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Death Certificate Application

*मृतक का नाम/Name :
*मृतक का लिंग/Gender :
*मृत्यु का दिनाँक/Date of death : (Fees : Rs. )
*मृत्यु का स्थान/Place of death :
*मृतक के माता का नाम/Mother's Name :
*मृतक की आयु/Age
:
(यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से अधिक हो तो पूर्ण किये गये वर्ष ,यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से कम थी तो आयु मास में तथा यदि 1 माह से कम था तो पूर्ण दिनों की संख्या और यदि एक दिन से कम हो तो घंटे )
*मृतक के पिता/पति का नाम/Father's/Housband's Name :
*मृतक का मृत्यु के समय पता/Address :
*मृतक का स्थायी पता/Permanent Address :
*मृत्यु का स्थान/Place Of Death
( समुचित पृविष्टि करे )
:
अस्पताल/संस्था में/In Hospital- नाम
घर में - पता
(अन्य स्थान पर) पता
*सूचनादाता का नाम व पता/Informer Name :
*मृतक के सामान्य निवास का स्थान/Residential :
स्थान का नाम/Name Of Place:
क्या वह नगर है या ग्राम/Is it Town Or Village ? : नगर/Town ग्राम/Village
जिला का नाम/District :
राज्य का नाम/State :
*परिवार का धर्म/Religion : हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य धर्म
मृतक का व्यवसाय/Deceased's business :
मृत्यु से पूर्व प्राप्त चिकित्सा का प्रकार/Type of Medicine Before death :
क्या मृत्यु का कारण चिकित्सीय रूप से प्रमाणित किया गया/Cause of death was certified medically ? : हाँ नहीं
बिमारी का नाम या मृत्यु का वास्तविक कारण (चाहे चिकित्सीय रूप से प्रमाणित हो अथवा नहीं)Name of Desease Or Actual Cause of Death :
स्त्री मृत्यु की दशा में क्या मृत्यु गर्भावस्था में,प्रसूति के समय या गर्भावस्था के समाप्त होने के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुई ? : हाँ नहीं
यदि मृतक धूम्रपान का आदि था तो कितने वर्षों से/If the deceased was smoke.How many years? :
मृतक किसी भी रूप मैं तम्बाखू सेवन करता था तो कितने वर्षों से/ Tobacco consumption deceased How many years ? :
मृतक यदि सुपारी,पान मसाला या पान चबाने का आदि था तो/ tobacco consumption deceased
कितने वर्षों से/How many years?
:
मृतक यदि मदिरा पान का आदि था तो कितने वर्षों से/If the deceased was drink.How many years? :
   
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